Denuncia di infortunio

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1

Dati anagrafici

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Inserisci il nome.
Inserisci l'indirizzo.
Inserisci la data di nascita.
Seleziona lo stato civile.
Inserisci la cittadinanza.
Formato: 756.XXXX.XXXX.XX
2

Rapporto di lavoro

Inserisci la data di assunzione.
Inserisci la qualifica professionale.
Seleziona il tipo di rapporto di lavoro.
%
Indica il grado di occupazione.
CHF
Indica il salario lordo.
3

Copertura assicurativa

barrare almeno una voce pertinente
4

Dati sull'infortunio

Inserisci la data dell'infortunio.
Inserisci l'ora dell'infortunio.
Inserisci il luogo dell'infortunio.
Indica il punto esatto dell'infortunio.
Indica la parte del corpo interessata.
Descrivi la dinamica dell'infortunio.

Denuncia di infortunio

1 Dati anagrafici

2 Rapporto di lavoro

3 Copertura assicurativa

4 Dati sull'infortunio